このページは個人情報保護方針に沿って取り扱います。どうぞ安心して入力ください。

    は必須項目です。

    ご契約者(本人)

    氏名

    フリガナ

    性別

    生年月日

    郵便番号

    ご住所

    電話番号

    電話番号(携帯)

    メールアドレス

    郵便物発送

    入金方法

    集金希望日
      

    ご同居/家族

    1:氏名(同居/家族)

    1:生年月日(同居/家族)

    2:氏名(同居/家族)

    2:生年月日(同居/家族)

    3:氏名(同居/家族)

    3:生年月日(同居/家族)

    4:氏名(同居/家族)

    4:生年月日(同居/家族)

    5:氏名(同居/家族)

    5:生年月日(同居/家族)

    6:氏名(同居/家族)

    6:生年月日(同居/家族)

    <特例>※近郊市内のご家族

    氏名(特例)

    ご住所(特例)

    電話番号(特例)

    ご契約者様との続柄(特例)

    ご意見またはご相談(特例)

    送信する前には必ず会員規約をお読みの上、同意をしてください。
    下記の確認画面へすすむ方は、いばの会規約を読み、理解承認したと見なします。

    個人情報取り扱いについて

    ご記入いただいた個人情報は、お問合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
    また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

    詳しくは個人情報保護方針をご確認ください。